۱۵ دي ۱۳۹۴

سنكوپ

سنكوپ، كاهش گذراي سطح هوشيادي است كه به دليل كاهش جريان خون مغزي ايجاد مي‌شود.

 

واحد بهداشت محيط شركت نفت پارس در راستاي اطلاع رساني برخي از بيماري‌ها كه در بين مردم شايع است، در خصوص علائم و نشانه‌هاي سنكوپ مطالبي را منتشر كرده كه در ادامه به آن اشاره مي شود.

 سنكوپ داراي ويژگي هاي زير است :

شروع سريع – مدت كوتاه – بهبودي خودبخودي و كامل

ساير علل كاهش سطح هوشياري بايد از سنكوپ افتراق داده شود.

برخي از اين علل عبارتند از : تشنج – ايسكمي ورتبروبازيلا – هيپوكسمي ( كمبود اكسيژن ) – هيپوگليسمي ( افت قند )

نكته : با اينكه گاهي مبتلايان به سنكوپ دچار حركات تشنجي مي شوند ولي در EEG (نوار مغزي)امواج صرعي ديده نمي شود .

در بيشتر موارد پيش از بروز سنكوپ ( كاهش سطح هوشياري ) بيمار دچار علايمي مي شود كه به آن presyncope  مي گويند .

علايم  پرسنكوپ عبارتند از : Dizziness  (سياهي رفتن چشم)- سبكي سر – احساس ضعف – خستگي – توهم بينايي و شنوايي

علل سنكوپ به گروه هاي زير تقسيم مي شود :

سنكوپ با علل عصبي – افت فشارخون – سنكوپ قلبي

افت فشارخون  به دليل تغيير در رفلكس هاي تنظيم كننده سيستم قلبي عروقي ايجاد مي شود و تركيبي از اتساع عروقي و افت ضربان قلب ،موجب افت فشار خون مي شود به اين سنكوپ، reflex syncope نيز مي گويند.

سنكوپ قلبي ناشي از كاهش برون ده قلبي به دليل آريتمي يا بيماري ساختماني قلب است.

ü      اپيدميولوژي :

Neurally  mediated syncope  (سنكوپ با علل عصبي)شايع ترين علت سنكوپ است . سنكوپ وازوواگال در خانم ها شايع تر است و در افراد جوان اغلب همراه با شرح حال خانوادگي مثبت است.

سنكوپ قلبي، دومين علت شايع سنكوپ است . شيوع هيپوتانسيون ارتوستاتيك ( افت فشار خون وضعيتي ) با افزايش سن بيشتر مي شود .

سنكوپ غير قلبي بدون علت مشخص پروگنوز خوبي دارد ولي درسنكوپ قلبي احتمال مرگ ناگهاني افزايش مي يابد .

در سنكوپ ناشي از هيپوتانسيون ارتوستاتيك به ويژه در افراد مسن يا در صورت ابتلا به بيماري هاي ديگر ميزان مرگ و مير افزايش مي يابد .

پاتوفيزيولوژي :

بيشتر موارد سنكوپ در حالت ايستاده ايجاد مي شود . در حالت ايستاده تحريك سيستم سمپاتيك افزايش يافته و تنگي عروق و افزايش برون ده قلبي موجب حفظ فشار خون مي شود. فقدان اين مكانيسم هاي رفلكسي موجب سنكوپ مي شود .

بيماري هاي زير از طريق كاهش برون ده قلبي موجب سنكوپ مي شوند :

كاهش حجم موثر در گردش خون – آمبولي ريوي ماسيو – آريتمي قلبي – بيماري دريچه اي قلب – اختلال عملكرد ميوكارد ( عضله قلب ) – افزايش فشار داخل قفسه سينه ( سنكوپ سرفه )

گاهي كاهش تون عروقي موجب سنكوپ مي شود و برخي از علل آن عبارتند از :

داروها مانند بلوك كننده هاي قلبي  -  بيماري هايي مانند ديابت و پاركينسون

گاهي هيپوكاپني ( كاهش دي اكسيد كربن خون ) ناشي از هيپرونتيلاسون (افزايش تعداد تنفس)موجب تنگي عروق مغز و سنكوپ مي شود.

Neurally mediated syncope    :

اين سنكوپ درنتيجه يك رفلكس عصبي ايجاد مي شود

طبقه بندي  Neurally mediated syncope    به دو گروه كلي تقسيم مي شود:

Vasovagal syncope – situational reflex syncope

سنكوپ وازوواگال : سنكوپ وازوواگال با يكي از محرك هاي زير برانگيخته مي شود :

ترس – درد – هيجان شديد – ديدن خون – خونگيري – صحنه يا بوي ناخوشايند – ايستادن طولاني

situational reflex syncope : اين نوع سنكوپ به دليل يك تحريك لوكاليزه ايجاد مي شود ، علل situational reflex syncope بر اساس منشاء آن ها عبارتند از :

1-    ريوي مانند سنكوپ سرفه و سنكوپ هنگام برونكوسكوپي

2-    ادراري تناسلي مانند سنكوپ پس از ادرار كردن ، سيستوسكوپي يا ماساژ پروستات

3-    گوارشي مانند سنكوپ هنگام بلع ، دفع مدفوع ، معاينه ركتال ، كولونوسكوپي

4-    قلبي مانند حساسيت سينوس كاروتيد يا ماساژ سينوس كاروتيد(سنكوپي كه در پيرمردها به هنگام اصلاح گردن اتفاق مي افتد)

5-    چشمي مانند افزايش فشار چشمي ، معاينه يا جراحي چشم

ü      تظاهرات باليني :

علاوه بر علايم ارتوستاتيك مانند سياهي رفتن چشم ( dizziness ) و سبكي سر بيمار پيش از سنكوپ دچار تعريق ، رنگ پريدگي ، تپش قلب ، تهوع ، هيپرونتيلاسيون و خميازه مي شود . گاهي بيمار در طي حمله سنكوپ دچار حركات ميوكلونيك مي شود ولي در الكتروآنسفالوگرافي(نوار مغز) امواج صرعي ديده نمي شود . معمولا چشم ها باز مي مانند و به سمت بالا منحرف مي شوند . گاهي بيمار دچار بي اختياري ادرارمي شود ولي بي اختياري مدفوع پيدا نمي كند .

گاهي ايستادن طولاني بدون حركت موجب سنكوپ وازوواگال مي شود . سنكوپ وازوواگال در محيط هاي گرم شايع تر است . كاهش حجم داخلي عروق ، خوردن الكل ، آنمي (كم خوني)  و هيپوكسمي(كمبود اكسيژن) نيز گاهي زمينه ساز سنكوپ مي شوند .

ü      درمان :

·         اساس درمان Neurally mediated syncope عبارت است از :

اطمينان بخشي – پرهيز از محرك هاي برانگيزنده – افزايش حجم داخل عروقي از طريق مصرف مايعات و نمك

مانورهايي كه موجب انقباض عضلات اندام مي شوند ، در پيشگيري از بروز اين سنكوپ ها موثرند .برخي از اين مانورها عبارتند از :

منقبض كردن عضله بازو – مشت كردن – انداختن يك پا روي پاي ديگر هنگام نشستن

گاهي از داروهاي زير در درمان اين بيماري استفاده مي شود : fludrocortisone – داروهاي تنگ كننده عروق – بتابلوكرها

·         هيپوتانسيون ارتوستاتيك :

هيپوتانسيون ارتوستاتيك با كاهش حداقل 20 ميلي متر جيوه در فشار خون سيستولي يا كاهش حداقل 10 ميلي متر جيوه در فشار خون دياستولي پس از 3 دقيقه ايستادن مشخص مي شود . در بسياري از موارد تاكي كاردي ( افزايش ضربان قلب ) جبراني ايجاد نمي شودكه ناشي از اختلال اتونوميك است . گاهي هيپوتانسيون ارتوستاتيك پيشاز بروز سنكوپ ،موجب سبكي سر و dizziness مي شود .

گاهي سنكوپ بدون علائم ابتدايي بروز مي كند . احتمال سنكوپ ناشي از هيپوتانسيون ارتوستاتيك در موارد زير بيشتر است :

فعاليت – ايستادن طولاني – هواي گرم – پس از خوردن غذا – كاهش حجم داخل عروقي

برخي علل هيپوتانسيون ارتوستاتيك عبارتند از :

ديابت – آميلوييدوز – نوروپاتي حسي و اتونوميك ارثي تيپ III

هيپوتانسيون ارتوستاتيك در بيشتر موارد بدون علت مشخص است .

مصرف داروهاي زير به دليل اتساع عروقي موجب هيپوتانسيون ارتوستاتيك مي شود :

آلفابلوكرها مانند Prazosin – داروهاي ضد فشار خون – نيترات ها – ضد افسردگي هاي سه حلقه اي – فنوتيازين ها

گاهي مصرف ديورتيك به دليل كاهش حجم داخل عروقي موجب هيپوتانسيون ارتوستاتيك مي شود . خونريزي ، اسهال ، استفراغ يا كاهش دريافت مايعات نيز به دليل كاهش حجم داخل عروقي موجب هيپوتانسيون ارتوستاتيك مي شوند.

درمان :

نخستين اقدام در مبتلايان هيپوتانسيون ارتوستاتيك برطرف كردن عامل زمينه اي است . سپس اقدامات غيردارويي توصيه مي شود كه نمونه هايي از انها عبارتند از :

بلندشدن مرحله به مرحله از حالت خوابيده به ايستاده – مانورهايي كه موجب انقباض ايزومتريك عضلات اندام مي شوند – بالابردن سرتخت در هنگام خوابيدن – مصرف مايعات و نمك

بيمار هنگام برخاستن از خواب ابتدا بايد كنار تخت بنشيند و سپس بلند شود. اگر با وجود اقدامات فوق بيمار علامتدار باشد ، درمان دارويي توصيه مي شود .

·         سنكوپ قلبي :

سنكوپ قلبي به دليل آريتمي ، بيماري ساختماني قلبي يا تركيبي از آن ها ايجاد مي شود

بيماري هاي ساختماني قلبي :

بيماري هاي ساختماني زير موجب سنكوپ مي شوند :

بيماري دريچه اي ( AS) – ايسكمي ميوكاردي ( سكته قلبي يا MI) –كارديوميوپاتي – ميگزوم دهليزي – افيوژن پريكاردي و تامپوناد

نكته : بيماري هاي ساختماني قلب موجب سنكوپ فعاليتي مي شوند .

نكته: معمولا تنگي هاي شدي  دريچه اي مانند AS و MS (و نه نارسايي هاي دريچه اي ) موجب سنكوپ مي شوند.

ü      تشخيص افتراقي سنكوپ

تشنج : گاهي سنكوپ موجب حركات ميوكلونيك مي شود ويژگي هاي زير مطرح كننده سنكوپ است :

حركات ميوكلونيك نامنظم – مدت كوتاه ( كمتر از 30 ثانيه )

گاهي نوعي تشنج با سنكوپ اشتباه مي شود . وجود aura علائم هشدار دهنده پيش از كاهش سطح هوشياري مطرح كننده تشنج است . اوراي تشنج ممكن است به اشكال زير باشد :

احساس ترس

ناراحتي شكمي

احساس بوي نا مطبوع مانند بوي لاستيك سوخته

كاهش سطح هوشياري ناشي از تشنج بيش از 5 دقيقه طول ميكشد و خواب آلودگي و اختلال جهت يابي دوره پس از بيهوشي طولاني است . در حاليكه در سنكوپ بيمار تقريبا بلافاصله پس از حمله هوشيار ميشود .

درد عضلاني در هر دو ديده مي شود ولي  در تشنج طولاني تر است .

برانگيخته شدن با درد يا هيجان در سنكوپ شايع ولي در تشنج نادر است .

بي اختياري ادرار در هر دو ديده ميشود ولي بي اختياري مدفوع در سنكوپ روي نمي دهد .

ü      هيپوگليسمي ( افت قند )

هيپوگليسمي موجب بروز علايم تحريك سمپاتيك مانند : لرزش ، تپش قلب ، اضطراب ، تعريق ، احساس گرسنگي و پار ستزي(گزگز در انتهاها) مي شود .

نكته : احساس گرسنگي پيش از سنكوپ روي نمي دهد و مطرح كننده هيپوگليسمي است .

ü      كاتاپلكسي

كاتاپلكسي(cataplexy) به شكل از بين رفتن ناگهاني و گذراي تون عضلاني بروز ميكند .

بيمار علايمي پيش از بروز حمله كاتاپلكسي ندارد ، حملات معمولا در هنگام هيجان به ويژه عصباني شدن يا خنديدن روي ميدهد و بين 30 ثانيه تا 2 دقيقه طول ميكشد .

نكته : برخلاف سنكوپ در طي حمله كاتاپلكسي هوشياري فرد حفظ ميشود .

ü      اختلالات سايكوژنيك

موارد زير مطرح كننده اختلالات سايكوژنيك است .

·         فقدان علايم (ابتدايي)

·         آسيب نرسيدن به بيمار با وجود زمين خوردن مكرر

·         فقدان هيپوتانسيون يا برادي كاردي(افت ضربان قلب) واضح در هنگام حملات

o        بررسي هاي تشخيصي

جهت بررسي علت سنكوپ نخستين اقدام شرح حال و معاينه فيزيكي است .

شرح حال بيمار و اطرافيان او در تشخيص علت بيماري كمك ميكند .

نكته: برزو سنكوپ در هنگام بلند شدن از حالت خوابيده يا نشسته مطرح كننده هيپوتانسيون ارتوستاتيك است .

نكته : شرح حال تپش قلب پيش از بروز سنكوپ مطرح كننده علت آريتميك قلبي است .

نكته : سنكوپ در هنگام استرس هيجاني مطرح كننده سنكوپ وازوواگال است .

نكته : سنكوپ حين فعاليت مطرح كننده بيماري ساختماني يا ايسكميك قلبي است .

در معاينه بايد فشار خون و تعداد ضربان  قلبي در وضعيت خوابيده و پس از 3 دقيقه ايستادن بررسي شود . معاينه بيمار به ويژه معاينه قلبي و نورولوژيك ضروري است .الكتروكارديوگرافي (ECG) نيز توصيه ميشود .

در موارد مشكوك به آريتمي مونيتورينگ ECG  انجام ميشود.

در موارد زير احتمال آريتمي تهديد كننده حيات زياد است و مونيتورينگ در بيمارستان انجام  ميشود :

§         بيماري شديد ساختماني يا شريان كرونري

§         تغييرات در نوار قلب

§         شرح حال خانوادگي مرگ قلبي ناگهاني

اگر احتمال مرگ ناگهاني كم است و بيمار حداقل هفته اي يك بار دچار سنكوپ ميشود،

Holter         monitoringانجام ميشود .

اكوكارديگرافي در موارد زير انجام ميشود :

ü      شرح حال بيماري قلبي

ü      يافته غير طبيعي در معاينه

ü      يافته غير طبيعي در ECG

در بيماراني كه هنگام ورزش يا مدت كوتاهي پس از آن دچار سنكوپ ميشوند ، تست ورزش (STREE ELECTROCARDIOGRAPHY) انجام ميشود .